Медицинская этика и нравственность по Священному Писанию
Медицинская этика и нравственность Торы
Моше Тендлер
От редакции.
Предлагаемая читателям статья рабби Моше Тендлера впервые появилась в публикации на английском языке в издании "Tradition", том 9, № 4 (весна 1968).
Несмотря на давность ее создания, поднятые в ней вопросы остаются злободневными и сегодня. Конечно, медицина и медтехника идут вперед, некоторые частности, освещенные у автора, могут оказаться снятыми с повестки дня, (скажем, проблема почечного диализа для всех), но моральная ситуация остается той же самой, если не опускается еще ниже. Пример тому просматривается в совсем недавней статье Пять пациентов скончались после пересадки зараженных органов. Представляемая здесь статья именно об этике, морали и ответственности в сфере медицины – об их соотношении с hалахой.
Здесь она публикуется с русскоязычной машинописной копии, правленой вручную самим автором (при очень ограниченной редакторской правке, никак не затронувшей ни авторского стиля, ни характера изложения.).
В этой статье обсуждаются моральные проблемы, вызванные трансплантацией органов и в частности, сердца: определение критерия наступления смерти, вопросы приоритета, и связанные с этим вопросы с позиции hалахи.
Вступление
"И он должен излечиться" (Исход 21:19). Из этого стиха выводится, что врачу даровано право лечить (Бава Кама 85а).
Врач не должен воздерживаться от оказания медицинской помощи из страха, что он может убить пациента, если он компетентный и опытный врач. И также не должен он воздерживаться от оказания помощи, поскольку Всевышний один - исцелитель любой плоти, ибо таков естественный порядок вещей. Тора на стоит на базисе, сверхъестественного в своих предписаниях человечеству. Но когда пути человеческие угодны Б-гу, он не будет нуждаться в человеческих исцелителях (ибо Я, Б-г, есть твой исцелитель. (Нахманид. Левит 26:11))
Наука сделала нас богами до того, как мы удостоились стать людьми.(1)
Обычные нормы нравственности помогают лишь в ограниченных рамках в моральных проблемах врача. Проблемы медицинской этики почти всегда имеют такую природу, что моральные принципы недостаточны для указания курса действий; в известном смысле можно сказать, что медицина аморальна (2) .
В истории цивилизации общеобязательная заповедь "я Господь твой Б-г" атаковалась многими заблуждавшимися теологическими системами. Тем не менее, единственный значительный вызов монотеизму возник из теологии человек-Б-г. Вторая заповедь декалога (10 заповедей) "Да не будет у вас других богов" приобретает новый смысл, который слышится в мольбе Асафа "Услышь, мой народ, и я буду свидетельствовать против тебя... да не будет в твоей среде чужого Б-га"' (Псалмы 81-9-10).
Идолопоклонство в человеке представляет единственный серьезный вызов Б-гу-Создателю. По мере того, как растет власть человека над природой, усиливается стремление, к бахвальству: "Мое могущество, сила рук моих, принесли мне все это".
Свидетельство дня Субботы, отрицающее идею человека-создателя, приобретает особый смысл в эпоху, когда работа больше не измеряется килограммо-метрах и граммах пота. Нажатие кнопки, вызывающее огонь и пламя, смерть и разрушение за тысячу километров отсюда - это вызов, брошенный небесам. Кто же, в действительности, есть хозяин этой материальной вселенной? Это, по-прежнему, Б-г Бытия,
Создатель небес и земли, или человек и народы?
Когда профессия врача была искусством, он мог не вводить себя в заблуждение относительно комплекса человек-Б-г. Теперь, когда медицина стала наукой, и врач приобрел значительную власть над биологическими явлениями, его замыслы и действия способны принести добро или зло пациенту. Становится реальной опасность, что он впадет в искушение "сыграть роль Б-га". Факты свидетельствуют о том, что он уже делал это в последнее десятилетие.
Я утверждаю, что общество по собственному недосмотру назначило врача на роль теолога и моралиста - на роль, в которой он некомпетентен. Страх болезни и смерти, поддерживаемый невольно культивируемой атмосферой тайны и глубокого почтения непрофессиональной публики перед научными достижениями, привел к этому непреднамеренному избранию медицинского сообщества на роль арбитра самых фундаментальных истин нравственности Торы и западной цивилизации.
Также как есть определенные мицвот, которые не могут быть поручены другим, в обществе, основанном на демократических принципах, стоящих на аксиомах Торы, существуют фундаментальные истины, требующие особого наблюдения каждого члена общества. Неотъемлемая целостность человеческого существа, в отличие от инфра-человеческих видов, заключается в персональной ответственности каждого гражданина. Передача этой ответственности другим предзнаменует собой деградацию и распад демократического общества. По отношению к медицинской этике мы уже совершили эту ошибку, что привело к нарушению целостности человека. Врач ныне экспериментирует на своем пациенте ради того, чтобы помочь другим пациентам. Была нарушена и другая гарантия этой целостности, и произошла эскалация антигуманных тенденций в нашем обществе. Человек был поставлен на службу другому человеку без его осознанного согласия. Искусство исцеления есть цель, а не средство. Аморальные средства для достижения благородной цели не отвечают принципам Торы, утверждающей, что "Наши пути - пути добра, и все наши дороги - дороги мира”. Я считаю, что это отвратительно также и нашему обществу, и нарушает этические принципы западной цивилизации.
Появилось несколько хорошо документированных источников (3), приводящих сотни случаев, когда пациенты служили медикам в качестве подопытных животных без всякой пользы для них самих. Не останавливаясь на том, что уже опубликовано, я лишь позволю себе спросить: Почему мы молчим? Эти откровения ведущих медиков мира не что иное, как призыв к контролю новых средств и возможностей, сосредоточенных в руках медиков. Вызов нашим фундаментальным конституционным правам куда более прямой, чем подслушивание телефонных разговоров, ложные клятвы или призыв на воинскую службу. Что означает это молчание поражения?
Когда я пишу эти строки, газета Нью-Йорк Таймс (март 3, 1968) в четвертый раз за две недели печатает сообщение о том, что "чудо-препарат" хлорамфеникол, выявленный в качестве причины фатальной дискразии крови 15 лет назад, все еще используется дипломированными врачами как средство от обычной простуды. Администрация пищевых продуктов и лекарственных средств обещала изменить этикетку на этом препарате "для более строгого предостережения”. Это может быть некоторым утешением трем с половиной миллионам американцев, которым предписывался этот препарат за последний год. Я крайне озабочен тем, что до сих пор не был поднят вопрос медицинской этики. Не было ни одной попытки призвать к порядку аморальных и бессовестных врачей, имена которых стоят на этих миллионах рецептов.
Этика Торы подчеркивает, что медицинское вмешательство должно происходить с божественным разрешением. Обязанности и ответственности далеко превосходят привилегии (Йоре деа, 336:1) - "Если компетентный, врач совершает ошибку, он неподсуден, но он виновен в глазах Б-га".
Если его ошибка приводит к смерти пациента, он должен идти в изгнание (как любой другой человек, совершивший убийство по неосторожности)” .
Я являюсь осведомленным непрофессионалом в области медицинской науки. При всем желании я не вижу, чтобы персональная ответственность в этом смысле упоминалась в медицинской литературе или в обращениях к конвенции. Медицинское сообщество родило на свет новое слово иатрогенезис (iatrogenesis) для обозначения "6олезней прогресса медицины”. Неужели их медицинская этика в новой cпециальности – это одно, а практика исцеления болезней - нечто совсем другое?
Глубина пропасти между текущей медицинской практикой и общепринятыми законами нашего общества ощущается особенно очевидно, когда анализируешь статус трансплантации почки в сравнении с хемодиализом (искусственная почка). Перечислю проблемы медицинской этики в этой сфере.
a) в США и Великобритании более 5 000 человек умрут в этом году, так как им недоступна аппаратура и персонал хемодиализа. Единственная причина недоступности этого спасающего жизнь лечения - решение медиков-профессионалов хранить молчание вследствие высокой стоимости лечения.(4) Суммарная стоимость лечения этих пациентов не эквивалентна стоимости одного дня ведения войны во Вьетнаме. Кто решил, что такое лечение не стоит затрат на него? Медицинское сообщество не компетентно принимать подобные решения за общество. У него нет ни религиозного воспитания, ни широкого опыта гуманности или эрудиции для принятия столь важного решения.
b) Является аксиомой, что хирургическая операция есть угроза действием, если не получено согласие пациента или его законного представителя. Такое согласие определяется как "осознанное согласие, полученное без принуждения". Насколько добровольным будет содействие брата, когда ему сообщат, что если он не отдаст свою почку - его брат-близнец умрет? Существует ли большее принуждение, чем одобрение операции со стороны семьи и друзей в ситуации, когда вероятность успешной трансплантации действительно весьма высока? И каковым будет мнение общества о богатом бизнесмене, который покупает почку для умирающего сына за 100 000 долларов у бедного служащего одного из своих заводов?
В выпуске New-England Jornal of Medicine (медицинский журнал Новой Англии) (5) за этот месяц сообщается, что четыре пациента, которые были реципиентами трансплантации почки, заболели раком от почки донора, взятой от пациента, больного раком. Было ли согласие "осознанным" в этих случаях? Сообщили ли пациентам о том, что:
1) Почка была взята от пациента, больного раком.
2) Современное состояние знания о циркуляции раковых клеток предсказывает некоторую степень риска, что рак может стать причиной смерти вместо отказа почки, как это было для трех из этих пациентов.
3) Гемодиализ с психологической точки зрения равноценен и, скорее всего, даже лучше пересадки почки, за исключением большей свободы передвижения, предоставляемой пересаженной почкой в сравнении с искусственной почкой.
c) При существующем дефиците аппаратуры гемодиализа кто решает, какому пациенту предоставить такую аппаратуру, и он останется жить, и какому пациенту будет отказано в этом, и он умрет? Может лондонский директор госпиталя, издавший позорный циркуляр, что ни один пациент старше 65 лет не сможет быть воскрешен к жизни? Какая шкала общественных ценностей предпочитает 20-летнего повесу 70-летнему учителю истины и красоты?
d) Если донор не доброволец, а коматозный пациент, возникают новые проблемы. Кто может санкционировать использование почки? Когда пациент считается умершим? Когда останавливается сердце, или когда прекращается мозговая деятельность? При отсутствии какого-либо ясного решения почка умирающей женщины была пересажена реципиенту в Швеции.(6) Донор страдала от кровоизлияния в мозг, и ее состояние было объявлено безнадежным. Женщина скончалась через три дня после операции. Было ли согласие ее мужа адекватной гарантией ее прав и привилегий, как человека созданного по образу и подобию Б-га. Сравним это медицинское решение с такими гарантиями hалахи: "Умирающий пациент - это во всех отношениях живое человеческое существо... всякий, ускоряющий его смерть - убийца. Он может быть уподоблен мерцающей свече, которая гаснет, когда к ней прикасаются” (Маимонид. Гилхот-Эвел, 4:5; I)
Существует еще множество этических соображений, которые нужно принимать во внимание, такие, как право пациента умереть с достоинством, ответственность общества перед донором-добровольцем в случае, если его оставшаяся почка когда-нибудь откажет в будущем и многие другие. Однако, важнее всего то, что наше общество должно прийти к осознанию того факта, что все эти важные вопросы морали решаются без нашего участия. По недосмотру нашего общества медик стал теологом, моралистом и этическим первопроходцем. Его принятие на себя этой роли бросает тень сомнения в его чистоте как человека и как врача.
Хирургия пересадки сердца - ни что иное, как драматический пример области прогресса медицины с дефицитом нравственных установок. Шумное одобрение публики, одобрительные отзывы прессы, последовавшие за первой пересадкой сердца, практически задушили все попытки анализа великих моральных решений, которые были сделаны. Вопреки необъяснимому нежеланию прессы публиковать мнения несогласных (за исключением моего собственного), такие мнения имеются. Отповедь медицинского сообщества Англии д-ру Барнарду достигла своей кульминации, когда он появился перед телеаудиторией, и колкий Малколм Магеридж спросил его (почти дословная цитата): "Почему Южная Африка первая сделала пересадку сердца? Потому что ваши хирурги самые искусные, ваши больницы самые лучшие, или потому, что ваша политика апартеида понизила ценность человеческой жизни в ваших глазах?". Весь инцидент прошел незамеченным в во всей американской прессе несмотря на его пригодность как газетного материала. Д-р Вернер Форсман, лауреат нобелевской премии в области медицины 1956 года, сравнил пересадку сердца с "некоторыми нацистскими экспериментами на людях".(7) Д-р С.А.Хофнагель, профессор хирургии медицинской школы Джорджтаунского университета, первый, кто разработал и применил пластиковый сердечный клапан, выразился весьма резко "Реализация на человеке преждевременна". После предвещавшего бурю молчания в течение нескольких месяцев медицинская коллегия национальной академии наук выпустила предостережение и издала ряд руководящих указаний. "Пересадки сердца пока не следует считать формой терапии. Они все еще находятся на стадии научного эксперимента с неопределенными долговременными последствиями таких экспериментов". Коллегия выпустила три руководящих указания:
a) Трансплантационные бригады должны быть высококвалифицированными в смысла значительного лабораторного опыта.
b) Работа должна быть тщательным образом спланирована, и результаты - быстро передаваться всем заинтересованным лицам в этой сфере деятельности.
c) Как хирургическая бригада, так и пациент должны быть "защищены строгими гарантиями. Независимая группа экспертов, опытных врачей, ни один из которых не участвует непосредственно в трансплантациях, должна обследовать предполагаемого донора сердца, а другая подобная группа должна обследовать предполагаемого реципиента."
В итоге коллегия настоятельно потребовала, чтобы "учреждения, даже хорошо оснащенные с точки зрения хирургического опыта и аппаратуры, но не имеющие возможности выполнить полный диапазон научных наблюдений, необходимых для полного исследования, должны удерживаться от искушения санкционировать проведение хирургической операции до наличия возможности прояснения всей ситуации посредством всестороннего и тщательного исследования" (8).
Эти руководящие указания требуют, в свою очередь, прояснения в двух главных моментах. Если, как цитировалось, пересадка сердца находится в области эксперимента, а не терапии, то как трансплантация сердца соответствует Нюрнбергскому кодексу (9), который требует, чтобы проводилась должная подготовка и обеспечивались необходимые средства, с целью защиты субъекта эксперимента даже от низкой вероятности ущерба для здоровья, инвалидности или смерти? Во-вторых, не является ли предложение о независимой группе врачей обвинением самому медицинскому сообществу? Поскольку они не доверяют друг другу, почему мы должны верить им?
Нравственность Торы требует, что человек "должен быть чист в глазах Б-га и в глазах людей". Научные отчеты о процедурах пересадки, которые появились, предоставляют мало информации для установления "невиновности в глазах людей" и для решения поднимаемых здесь моральных проблем.
Право знать распространяется от самого пациента на все общество
Здесь мы видим эрозию еще одного этического принципа нашего общества.
Кроме проблемы, которая по большей части еще окутана тайной - когда донор считается действительно умершим, решение удалить ослабленное, но еще функционирующее сердце реципиента, есть прощение акта убийства. Наше общество именно так квалифицирует физическое удаление сердца - как акт убийства. Здесь мы имеем дело не с хирургическим риском, но, скорее, с активным разрушением человеческого организма с нетвердой надеждой устранения, пусть на короткой время, ущерба, причиненного скальпелем хирурга. Ни один человек не может утверждать, что он действует независимо и по своему долгу, если это действие приводит к сверлению отверстия под его сиденьем в днище корабля. Любая эрозия гарантий прав и привилегий человека в Южной Африке затрагивает интересы моей семьи в Нью-Йорке.
Медицинская практика, остро нуждается в моральных и этических установках. Этические принципы, лежащие в основе нашего социального порядка, вытекают из Торы. Великая привилегия и долг тех, чья жизнь посвящена изучению и преподаванию этих истин Торы, принять участие в формулировании таких установок.
Библиография
1. Ростанд Ж. Pensée ùn Biologist. Stock. Париж, 1939.
2. Гамбургер Ж. - директор научно-исследовательского института Клода Бернара и заведующий урологическим отделением, госпиталь Некер, Париж. Цитата из представлении на Симпозиуме по этике и прогрессе медицины CIBA, 1966. Little Brown & Co., Бостон, стр. 135.
3. /а/ Бехер Х.К. Американский лектор в области медицины. Эксперименты на Человеке. Лондон,1967.
4. де Варденер Х.Е. "Некоторые этические и экономические проблемы, связанные с периодическим гемодиализом".,1966. Учредительный симпозиум CIBA, стр. 104-125.
5. Вилсон Р.Е. и др. "Иммунологическое отторжение рака человека, внесенного вместе с пересаженной почкой". Медицинский журнал Новой Англии, февраль 29, 1968, стр. 479-483.
6. Васмут С.Е. и Стюарт Б.Х.,1965. Медицинские и юридические аспекты пересадки органов человека. Юридическое обозрение Кливленд-Маршал, 467.
7. Новости медицинского мира, 16 февраля 1968, стр.57-56.
8. Нью-Йорк Таймс, 28 февраля 1968.
9. Нюрнбергский кодекс, 19 августа 1947, статья 7.
Примечания от редакции
· Библиография не соответствует нынешним правилам ее оформления, однако, здесь она снята пунктуально с машинописи автора, включая и непонятную вставку - /а/ в п.3.
· Иностранные названия (п.п.1 и 2) вписаны автором от руки, и по ним могут быть разночтения.
